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위클리

"보험금 못 줘"…그 뒤엔 보험사 돈 받는 의사들

[the L] [Law&Life-'진단서'의 진실 ②] 보험사 '의료자문' 확대 속 보험금 지급 거절 증가···금감원, 대책 마련 중


다치거나 병에 걸려 목돈이 필요할 때 보험금을 내주는 게 보험사의 일이다. 이럴 때 보험사에 의사의 진단서를 보내게 되는데, 보험사는 그 진단서의 진위 여부를 어떻게 판단할까? 

요즘 보험사들이 가장 많이 활용하는 게 '의료자문'이다. 쉽게 말해 의사에게 자문을 구하는 것이다. 문제는 자문의 대가로 보험사로부터 돈을 받는 의사들이 과연 진단서에 대해 공정하게 판단을 내려줄 것이냐다. 혹시라도 보험사에 유리하고 보험 가입자에겐 불리한 의견을 내진 않을까?

최근 장병완 민주평화당 의원이 금융감독원으로부터 받은 자료는 이 같은 우려를 뒷받침한다. 지난해 보험사가 의뢰한 의료자문 건수는 총 9만2279건으로, 총 5만4076건이었던 2014년에 비해 약 2배로 늘었다. 

문제는 의료자문의 결과로 보험사가 보험금 지급을 거절하는 경우가 크게 늘었다는 점이다. 보험업계 전체 기준으로 의료자문 의뢰 건수 대비 보험금 지급 거절 건수는 2014년 3만2868건에서 2015년 4만9288건, 2016년 6만8499건을 거쳐 지난해엔 7만7900건까지 불어났다. 보험금 지급 거절 비율은 2014년 30%에서 2015년 42%, 2016년 48%, 2017년 49%로 뛰었다. 의료자문이 사실상 보험금 지급 거절의 수단으로 쓰이는 것 아니냐는 지적이 나오는 이유다.

의료자문 제도에는 근본적인 허점이 있다. 의료자문에 임하는 의사들은 환자를 직접 진찰하지 않고 기존 진료 자료만을 참고해 의견을 낸다. 이를 놓고 일각에선 "의료자문은 의료법에 반하는 제도"라는 비판이 나오기도 한다. 의료법 제17조 1항은 의료업에 종사하고 직접 진찰하거나 검안하는 의사, 치과의사, 한의사가 아니면 진단서·검안서·증명서 또는 처방전을 작성해 환자에게 교부하거나 발송하지 못하도록 규정하고 있다.

금융감독당국도 의료자문 제도의 문제점을 인식하고 대책 마련에 나섰다. 윤석헌 금융감독원장은 최근 국회 정무위원회 국정감사에서 "보험사의 의료자문제도 악용 사례를 철저히 검토해 엄정하게 조치하겠다"라고 밝혔다. 

금감원 관계자는 "보험사의 의료자문 제도 남용을 억제하기 위한 방안을 마련하는 중"이라며 "다만 제도를 아예 없애는 것이 아닌 의료자문 과정에 있어 소비자의 알권리를 보다 충족시킬 수 있는 방향으로 생각하고 있다"고 말했다. 



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