대법원 청사

지인 할인 등으로 의료기관에서 진료비를 할인받은 경우 해당 할인금에 대해 보험금을 받을 수 없다고 대법원이 판결했다.

24일 법조계에 따르면 대법원 3부(주심 오석준 대법관)는 삼성화재가 A 씨를 상대로 제기한 채무부존재 확인 소송에서 원고 패소한 원심판결을 파기하고 사건을 서울고법으로 돌려보냈다.

2005년 A씨는 삼성화재 실손의료비 보험에 가입했다. 2016~2021년 서울 한 한방병원에서 11회 걸쳐 입원 치료를 받은 A씨는 '지인 할인' 명목으로 병원비 일부를 감액받아 결제했다. A씨는 할인받기 전 산정된 의료비에 대해 보험금을 청구했다.

하지만 보험사는 청구 금액 중 할인받은 부분은 A씨가 실제 지출한 부분이 아니라는 이유로 공제하고 보험금을 지급했다. 보험사는 특별약관을 근거로 "할인금은 실제 지출하지 않아 특약에 따른 보상 대상이 아니다"고 봤다.

관련 특약엔 '피보험자가 부담하는 비용 전액을 보상한다'고 규정되어 있지만 지인 할인 관련 할인금 보상에 대한 내용은 별도로 없었다. 보험사는 지불 책임이 없다는 소송을 냈다.

1심은 "특약 보험금은 할인 전 의료비가 아닌 실제 부담한 의료비를 기준으로 산정함이 타당하다"며 보험사의 손을 들어줬다.

하지만 2심은 A씨 승소로 판단했다. 2심은 특약의 '피보험자가 부담하는'이란 표현이 '원래 부담해야 하는 금액'인지 '실제로 환자가 부담하는 금액'인지 의미가 모호하기 때문에 가입자에게 유리하게 해석해야 한다고 봤다. 현행 약관규제법은 약관의 해석이 모호한 경우 약관 작성자인 보험사에 불리하게 해석하도록 정하고 있는데 이를 근거로 삼은 것이다.

대법원은 다시 판단은 뒤집었다. 대법원은 "이 사건 약관조항은 국민건강보험법에 따른 비급여 진료행위에 대해 피보험자가 의료기관과의 구체적인 계약에 따라 실제로 부담하는 비급여 진료비용을 담보한다고 봄이 타당하다"며 "피보험자가 의료기관으로부터 할인받은 부분은 이 사건 특약의 보상 대상이라고 할 수 없다"고 했다.

이어 "약관조항의 내용은 다의적으로 해석되지 않으므로, 약관의 뜻이 명확하지 않아 고객에게 유리하게 해석해야 하는 경우에 해당하지 않는다"며 "이 사건 특약은 손해보험의 일종이다. 피보험자에게 손해의 전보를 넘어서 오히려 이득을 주게 되는 결과를 가져오는 것은 손해보험제도의 원칙에 반할 여지가 있다"고 밝혔다.